Приложение N 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за выполнением требований в сфере
благоустройства и содержания территорий
городского округа "Город Хабаровск"

Администрация города Хабаровска

управление административно-технического контроля

В прокуратуру города Хабаровска

Заявление

___________ N ______________

г. Хабаровск

О согласовании проведения внеплановой выездной проверки

юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием

проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от

26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

Приложения: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________  ___________  ____________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется))

   М.П.

Дата и время составления документа: __________________________________