Приложение N 4. Акт проверки

Приложение N 4
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за выполнением требований в сфере
благоустройства и содержания территорий
городского округа "Город Хабаровск"

Администрация города Хабаровска

управление

административно-технического контроля

Акт проверки

____________ N _____________

г. Хабаровск

________________________

(время составления акта)

По адресу/адресам: __________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка в отношении

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ___________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний): ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

__________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального  предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20__ г.

__________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)