Приложение N 2. Анкета претендента на получение субсидии

Приложение N 2
к Положению
о порядке и об условиях
субсидирования части затрат
субъектов сельского хозяйства
Советско-Гаванского
муниципального района

Анкета
претендента на получение субсидии

N п/п	Наименование	Сведения о субъекте сельского хозяйства
1.	Полное наименование ЮЛ (ИП)
2.	Ф.И.О., должность, руководителя организации
3.	Юридический адрес
4.	Фактический адрес (местонахождения), телефон, факс, e-mail
5.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ЮЛ (ОГРН) или ИП (ОГРНИП)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Банковские реквизиты: наименование банка р/счет кор/счет ИНН БИК КПП
9.	Контактное лицо (телефон, факс, адрес электронной почты)
10.	Общая сумма понесенных затрат, тыс. руб.
11.	Сумма запрашиваемой субсидии, тыс. руб.

Заявитель подтверждает:

1. Вся информация, содержащаяся в анкете и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

2. Заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также его деятельность не приостановлена в соответствии с действующим законодательством.

3. Принятие на себя обязательств по сохранению общего количества рабочих мест и выполнению решений комиссии о возврате полученной субсидии в районный бюджет.

Руководитель

(расшифровка подписи)

МП