Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об объектах культурного наследия
регионального или местного значения,
находящихся на территории городского
округа "Город Хабаровск" и включенных
в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации"

Начальнику управления культуры
администрации г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении информации

от

(Ф.И.О. заявителя полностью либо руководителя юридического лица/уполномоченного лица)

проживающего по адресу (для юридического лица указывается фактический адрес нахождения учреждения):

контактные реквизиты:

телефон, адрес электронной почты, факс)

Прошу предоставить информацию:

(перечень запрашиваемых сведений об объектах культурного наследия местного значения, находящихся на территории городского округа "Город Хабаровск" и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации)

Информацию прошу направить

(указать форму предоставления информации)

"____"

20

г.

"________________"

ч.

"_____________"

мин.

(дата и время подачи заявления)

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)