Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 14 февраля 2017 г. N 488 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку назначения, выплаты пенсии и
определения стажа муниципальной службы,
дающего право на назначение пенсии за
выслугу лет муниципальным служащим
городского округа "Город Хабаровск"
(с изменениями от 16 ноября 2015 г., 14 февраля 2017 г.)

	Мэру города Хабаровска
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего по адресу
	Паспорт ________ N ______________________
	выдан _____________________________________
	дата рождения
	телефон

Заявление

Прошу назначить мне, замещавшему(ей) должность

пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом Хабаровского края "О муниципальной службе в Хабаровском крае". Уволен(а) с замещаемой должности муниципальной службы

(наименование должности)

в связи с

(причина и дата увольнения по трудовой книжке)

Страховую пенсию получаю в

(территориальный орган Пенсионного фонда РФ)

(дата)

Мне известно, что в случает дальнейшего замещения государственной должности, гражданской службы, муниципальной должности, должности муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается. Обязуюсь в течении 5 дней сообщить в комитет администрации города Хабаровска по управлению районом о поступлении на указанные должности.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислить в

(указать кредитное учреждение)

На мой лицевой счет N

Или выплатить через отделение связи

(ненужное исключить)

N

К заявлению прилагаю документы: 1. Копия документа, удостоверяющего личность. 2. Копия трудовой книжки. 3. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (или досрочно назначенной) страховой. 4. Копия военного билета (при наличии стажа военной службы). 5. Копия справки МСЭ (при наличии группы инвалидности). 6. Сведения о реквизитах счета в кредитном учреждении для выплаты пенсии за выслугу лет.

Дата

Подпись

(заявитель)

(должность работника управления кадров

и муниципальной службы администрации

города Хабаровска, принявшего заявление)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"____" ___________ 20______ г.