Приложение N 3. Расписка о приеме документов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 28 января 2013 г. N 290 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 28 января 2013 г.)

                            Расписка

                      о приеме документов

Заявление и документы приняты от _______________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

N п/п	Наименование документа	Отметка о способе получения
		получение от заявителя лично	получение в рамках межведомственного взаимодействия
1	Правоустанавливающий документ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (вид и реквизиты документа) Вид документа _________ Реквизиты документа _________ Отметка об оригинале или нотариально заверенной копии
2	Проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения Количество листов
3	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения Количество листов
4	Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения Количество листов
5	Документ, подтверждающий согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, а также справка о составе семьи нанимателя Количество листов
6	Иные документы (копия документа, удостоверяющего личность, доверенности, выписки из уставов и др) Количество листов

Регистрационный номер __________________________________________

Дата ___________________________________________________________

ФИО должностного лица, принявшего документы ____________________

Телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________