Приложение. Форма заявления о предоставлении компенсации на оплату проезда

Приложение
к Порядку назначения и выплаты компенсации
расходов на оплату проезда с 01 мая по 01
октября на пригородном автомобильном и
железнодорожном транспорте, водном транспорте
внутригородского и пригородного сообщения
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Хабаровского края

Форма

                        В __________________________________________

                          (наименование центра социальной поддержки

                                           населения)

                       от _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество

                                (последнее - при наличии)

                       проживающего(ей) по адресу __________________

                                                    (полный адрес

                       _____________________________________________

                                      места жительства)

                        Контактный телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации на оплату проезда

    От ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                 полностью)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

________________________________, телефон _________________________.

    Прошу назначить компенсацию на оплату проезда по категории: ____

____________________________________________________________________

                     (категория льготника)

    Документ, удостоверяющий личность заявителя:

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации

    Представляю билеты  на  проезд  автомобильным,  железнодорожным,

водным транспортом (нужное подчеркнуть).

--------------------------------------------------------------------

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы гр. ______________________________________

N	Принял
Рег. N заявления	Дата	Фамилия, имя, отчество	Подпись

   Компенсацию на оплату проезда прошу перечислять:

   а) через кредитную организацию __________________________________

                                          (наименование,

____________________________________________________________________

 банковские реквизиты кредитной организации, номер счета получателя)

    б) через организацию федеральной почтовой связи ________________

___________________________________________________________________.

    Согласие на обработку  персональных  данных  при  предоставлении

компенсации на оплату проезда прилагаю.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)

    Заявление и документы гр. ______________________________________

N	Принял
Рег. N заявления	Дата	Фамилия, имя, отчество	Подпись

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись специалиста)