Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку
выдачи, продления, закрытия
разрешения на производство
земляных работ

                   Администрация города Хабаровска

        Управление административно-технического контроля

                                   Акт

                       замечаний по приемке объекта

от "______" ______ 20 _____ г.                           г. Хабаровск

Заказчик ___________________________________________________________,

в лице представителя (ФИО, должность) _______________________________

При выполнении земляных работ (вид работ) ___________________________

по адресу: __________________________________________________________

ордер/аварийная заявка (нужное подчеркнуть) N __ от "___" ____20__ г.

Технические условия N _____ от "____" ________ 20___ года.

Выявленные замечания:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Специалист управления (должность, ФИО) ______________________________

Представитель заказчика (должность, ФИО) ____________________________