Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку
выдачи, продления, закрытия
разрешения на производство
земляных работ

                                  Заявка

       на продление разрешения на производство земляных работ

В управление административно-технического контроля

администрации города

Сведения о заказчике:

Наименование _________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): _________________________________

Почтовый адрес: ___________________________ тел. _____________________

Банковские реквизиты:_________________________________________________

____________________________________________ ИНН _____________________

Сведения о производителе работ:

Наименование _________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): _________________________________

Почтовый адрес: ____________________________ тел. ____________________

ИНН ________________________ Договор подряда N. _______ от ___________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N. _____

от ________ должность ____________________________ ФИО _______________

____________________________подпись _________________ тел. ___________

Сведения   об  организации,  восстанавливающей  благоустройство  после

производства работ:

Наименование _________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): _________________________________

Почтовый адрес: ______________________________ тел. __________________

ИНН  ___________________Договор подряда N ______________ от __________

В соответствии с Правилами благоустройства  городского  округа  "Город

Хабаровск" прошу продлить разрешение на ______________________________

по ТУ  N __________ по адресу:  г. Хабаровск _________________________

________________ на срок __________ дней от "точки" _______ до "точки"

___________длина ____________м, ширина ___________ м с восстановлением

нарушенного в процессе производства работ   благоустройства:  покрытие

улиц ___________кв.м, тротуар, отмостка,  проезд,  площадка,  дворовая

территория _________ кв.м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий

______ кв.м, по гравийному покрытию _____ кв.м в сроки с "___________"

____________20 ___ г. по "_______" ______ 20____г.

С требованиями   Правил   благоустройства   городского   округа "Город

Хабаровск" ознакомлены.

   Разрешение доверяется получить ____________________________________

                                          должность, ФИО

   Дата подачи заявки "____" __________ 20___г.

   Заказчик:           Исполнитель работ:   Восстановитель благоустройства

   (руководитель)     (руководитель)       (руководитель)

   _____________       _______________      ___________________

   (подпись) М.П.      (подпись) М.П.       (подпись) М.П.

   ______________      _______________      ___________________

   (ФИО)               (ФИО)                 (ФИО)