Приложение N 6

Приложение N 6
к Порядку
выдачи, продления, закрытия
разрешения на производство
земляных работ

                             Кому: _______________________________

                                       (наименование организации)

                             Уведомление

          о планируемом производстве земляных работ

Сведения о заказчике: ___________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________ тел.: ___________

Сведения об исполнителе работ: __________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________ тел.: _____________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: __________

_________________________________________________________________

Сведения о восстановителе благоустройства: ______________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________ тел.: _____________

Планируемый срок производства земляных работ с ______  по _______

Вид работ: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Место производства работ: _______________________________________

от "точки" ______ до "точки" ______ длиной ____м, шириной ____ м.

Уведомление направил: ______________ ____________  __________

                       (должность)    (подпись)     (ФИО)