Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
выдачи, продления, закрытия
разрешения на производство
земляных работ

                                   Заявка

            на получение разрешения на производство земляных работ

   В управление административно-технического контроля

администрации города

   Сведения о заказчике - юридическом лице:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес): __________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   Банковские реквизиты: _________________________________________________

   ______________________________________ ИНН ____________________________

   Сведения о производителе работ:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   ИНН ___________________________ Договор подряда N _________ от ________

   Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _______

   от _____________________ должность ____________________________________

   ФИО ______________ подпись _____________________ тел. _________________

   Сведения   об   организации,   восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   ИНН ___________________________ Договор подряда N _________ от ________

   В соответствии с   Правилами   благоустройства городского округа "Город

Хабаровск" прошу выдать разрешение на ____________________________________

   ___________________________________ по ТУ N ___________________________

   по адресу: г. Хабаровск __________________________ на срок ____________

   дней от "точки" ______до "точки" ______ длина ____ м, ширина _________м

   с восстановлением     нарушенного    в процессе   производства    работ

благоустройства:

   покрытия   улиц ___________кв. м,   тротуара,   проезда, площадки,

дворовой территории кв. м (асфальт,  брусчатка),    озелененных территорий

_____ кв. м, (асфальт, брусчатка), озелененных территорий _____ кв.м    по

по гравийному покрытию ________________ кв. м в сроки с "___" ____ 20___г.

по "____" ______________ 20____г.

   С требованиями   Правил   благоустройства   городского   округа  "Город

Хабаровск" ознакомлены.

   Разрешение доверяется получить ________________________________________

                                          должность, ФИО

   Дата подачи заявки "____" __________ 20___г.

   Заказчик:           Исполнитель работ:   Восстановитель благоустройства

   (руководитель)     (руководитель)       (руководитель)

   _____________       _______________      ___________________

   (подпись) М.П.      (подпись) М.П.       (подпись) М.П.

   ______________      _______________      ___________________

   (ФИО)               (ФИО)                 (ФИО)