Приложение N 2. Заявка на продление разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения на производство
земляных работ"

                                    Заявка

         на продление разрешения на производство земляных работ

В управление административно-технического контроля администрации города

Сведения о заказчике

Наименование___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес):___________________________________

Почтовый адрес:_________________________________ тел. _________________

ИНН____________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование __________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес:_________________________________ тел. _________________

ИНН __________________ Договор подряда N _____от ______________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N ______ от ______________

должность ______________________ Ф.И.О. _______________________________

________________________ подпись _____________ тел.____________________

Сведения   об  организации,  восстанавливающей   благоустройство  после

производства работ:

Наименование __________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): __________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ________________

ИНН __________________ Договор подряда N ______ от ____________________

В   соответствии  с Правилами благоустройства городского округа  "Город

Хабаровск" прошу продлить разрешение на _______________________________

__________________________________ по ТУ N ____________________________

по адресу: г. Хабаровск ____________________ на срок _____________ дней

от "т" __________ до "т" __________ длина ________ м, ширина ________ м

с   восстановлением   нарушенного   в   процессе   производства   работ

благоустройства:  покрытия  улиц ____________ кв. м, тротуара, проезда,

площадки, дворовой  территории ___________ кв. м (асфальт,  брусчатка),

озелененных территорий _________ кв. м, по гравийному покрытию ________

кв. м

в сроки с "____" ______ 20 ____ г. по "_____" _______ 20 _____ г.

С   требованиями  Правил  благоустройства   городского   округа  "Город

Хабаровск" ознакомлены.

Разрешение доверяется получить ________________________________________

                                         должность, Ф.И.О.

Дата подачи заявки "_____" __________ 20 ____ г.

Заказчик:                 Исполнитель работ:        Восстановитель

(руководитель)            (руководитель)            благоустройства:

                                                    (руководитель)

________________         ____________________      _________________

(подпись) М.П.              (подпись) М.П.           (подпись) М.П.

   (Ф.И.О.)                   (Ф.И.О.)                 (Ф.И.О.)