Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 27 июня 2012 г. N 197 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 26 ноября 2003 г. N 154
(с изменениями от 30 сентября 2009 г.,
21 декабря 2011 г., 27 июня 2012 г.)

                              Подписной лист

          Выборы депутатов Законодательной Думы Хабаровского края

                       "__" ______________________ года

                            (дата голосования) 1

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидата  в

депутаты по _______________________________________________________________

                 (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________,

                                   (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

             кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

               на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

              наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                        города, иного населенного пункта, где

                             находится место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

 адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

  паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

    выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

    Кандидат ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                  Специальный избирательный счет N ________

    Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе  после

отчества   кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата.  Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в  заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33  Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской  Федерации"  указал  свою  принадлежность  к

политической партии либо иному общественному объединению и  свой  статус  в

данной политической партии либо данном общественном  объединении,  сведения

об этом указываются в подписном листе после отчества  кандидата  или  после

сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

1 Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут

  не воспроизводиться.