Приложение 3. Заявление на получение вида на жительство репатрианта и члена семьи репатрианта

Приложение N 3

к Протоколу между

Министерством внутренних дел Российской Федерации

и Министерством внутренних дел Латвийской Республики

о порядке реализации Соглашения

между Правительством Российской Федерации

и Правительством Латвийской Республики

о регулировании процесса переселения

и защите прав переселенцев

от 2 июня 1993 года

      Заявление на получение вида на жительство              /----------\

        репатрианта и члена семьи репатрианта                |          |

                                                             |   Фото   |

                                                             |          |

                                                             |          |

                                                             |          |

                                                             \----------/

Заявление заполнено _________________________________

                                  дата

Данное заявление   заполняет   лицо,   которое  желает  получить  вид  на

жительство в Латвийской Республике.

Бланк заявления заполняется печатными буквами.

Заявитель _____________________________________________________

                           имя, фамилия

Члены семьи, въезжающие вместе с заявителем

N	Имя, фамилия	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

I. Ваши личные данные

1. ______________________________________________________________________

                               Имя (имена)

2. ______________________________________________________________________

                            Фамилия (фамилия)

3. ______________________________________________________________________

            Предыдущие имена, фамилии, если они были изменены

4. Место рождения _______________________________________________________

                               государство

_________________________________________________________________________

                        провинция, штат, область

_________________________________________________________________________

                     район, город, населенный пункт

5. Данные о рождении ____________________________________________________

                            число, месяц, год

6. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

7. Адрес предусмотренного места жительства в Латвии _____________________

8. Телефон ________________________          ____________________________

           в государстве проживания                     в Латвии

II. Гражданство (-а) ____________________________________________________

Укажите государство (-а) ________________________________________________

III. Проездной документ, годный для получения вида на жительство

1. Номер проездного документа ___________________________________________

2. Государство и учреждение, выдавшее документ __________________________

3. Дата выдачи __________________________________________________________

4. Срок годности ________________________________________________________

IV. Семенное положение

   /--\            /--\                /--\             /--\

1. |  | В браке    |  | Не женат/не    |  | В разводе   |  | Вдовец/вдова

   \--/            \--/ замужем        \--/             \--/

2. Если вы состоите в браке:

а) имя, фамилия супруга ______________________________________

b) дата рождения _____________________________________________

VII. Занятость

Укажите последнее место Вашей работы должность, профессию:

N	От (год, месяц)	До (год, месяц)	Работодатель и государство, где он находится (в Латвии - адрес)	Вид занятия (профессия)

VIII. Образование

/--\                       /--\                    /--\

|  | Начальное             |  | Среднее            |  | Высшее

\--/                       \--/                    \--/

IX. Ваше пребывание на территории Латвии до сегодняшнего дня

1. Бывали ли Вы в Латвии до сегодняшнего дня?

/--\                             /--\

|  | Да                          |  | Нет

\--/                             \--/

Если Вы ответили утвердительно:

От/до	Место пребывания (адрес)	Причина пребывания

2. Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в Латвию?

/--\                             /--\

|  | Да                          |  | Нет

\--/                             \--/

3. Были ли Вы выдворены (-на) за пределы Латвии?

/--\                             /--\

|  | Да                          |  | Нет

\--/                             \--/

4. Получили ли Вы или Ваши  родители  компенсацию  за  выезд  за  пределы

Латвии на постоянное проживание?

/--\                             /--\

|  | Да                          |  | Нет

\--/                             \--/

Заплатившее учреждение или фонд _________________________________________

Если Вы на 2 или 3 вопрос этого раздела ответили утвердительно, заполните

бланк (приложение N 3).

c) место рождения _______________________________________________________

d) гражданство __________________________________________________________

е) адрес постоянного места жительства ___________________________________

                                                    государство

_________________________________________________________________________

                        провинция, штат, область

_________________________________________________________________________

                     район, город, населенный пункт

f) брак заключен ________________________________________________________

                                           дата

g) место заключения брака _______________________________________________

h) В браке родились _________________ дети,  из них несовершеннолетние (в

                          число

возрасте до 18 лет) _________________.

                          число

2. Если вы были разведены:

N	Имя (-ена), фамилия (-и) предыдущего супруга (-ов)	Дата рождения	Дата развода	N ____
1.
2.
3.

V. Ваши родители

N	Фамилия, имя	Дата рождения	Пол	Гражданство	Семейное положение	Адрес

VI. Язык

Укажите, в какой степени Вы владеете латышским языком.

/--\             /--\                 /--\                /--\

|  | Ваш родной  |  | В совершенстве  |  | Достаточном    |  | Не владею

\--/ язык        \--/                 \--/ для социальных \--/

                                           контактов

X. Контактные лица

Укажите контактное лицо за границей и в Латвии (родственников или друзей,

которых можно информировать, если произошел несчастный случай).

N	Фамилия, имя	Дата рождения	Адрес
1.
2.

XI. Декларация

Прочитайте и подтвердите своей подписью текст следующего содержания:

Я своей подписью подтверждаю, что:

1) своем заявлении и всех  приложенных  бланках  указал  (-ла)  полные  и

подлинные сведения;

2) сознаю,  что,  в соответствии  с  законодательными  актами  Латвийской

Республики,  в  случае  дачи  ложных  сведений  мое  заявление может быть

отклонено,  мне  может  быть  запрещен  въезд  в  Латвийскую  Республику,

анулирован  вид  на  жительство  или же меня могут выдворить с территории

Латвийской  Республики,  а  также  обязан  вернуть  материальную  помощь,

оказанную государством;

3) признаю право Управления по  делам  гражданства  и  миграции  выяснить

любые факты, которые связаны с целью моего въезда и использовать для этой

цели любую информацию,  указанную в данном заявлении и приложенных к нему

бланках;

4) у меня есть необходимые средства пропитания,  чтобы жить в  Латвийской

Республики:

_____________________________________________________________

                            указать

5) моим местом жительства в Латвийской Республики будет:

_____________________________________________________________

                      указать точный адрес

6) Все вопросы данного  бланка  заявления  мне  понятны,  соответствующие

объяснения мною получены на понятном языке или в присутствии переводчика.

/---------------------------------------\             /-----------------\

|          |               |            |             |                 |

\---------------------------------------/             \-----------------/

   число         месяц          год                         подпись

                            Dienesta atzimes

                            Служебные отметки

lesniedzeja varda un uzvarda rakstiba latviesu valoda atbilstosi  izrunai

originalvaloda

  lesniegumu pienema

/----------------------\                  /-----------------------------\

|                      |                  |                             |

\----------------------/                  \-----------------------------/

         amats                              amatpersonas vards, uzvards

/---------------------------------------\             /-----------------\

|          |               |            |             |                 |

\---------------------------------------/             \-----------------/

   datums    menesis gads                                  paraksis