Приложение 1. Ходатайство о переселении

Приложение N 1

к Протоколу между

Министерством внутренних дел Российской Федерации

и Министерством внутренних дел Латвийской Республики

о порядке реализации Соглашения

между Правительством Российской Федерации

и Правительством Латвийской Республики

о регулировании процесса переселения

и защите прав переселенцев

от 2 июня 1993 года

                                                    Аппарат Представителя

                                              Министерства внутренних дел

                                                     Российской Федерации

                                                    по делам миграции при

                                          Посольстве Российской Федерации

                                                  в Латвийской Республике

                                            (далее - "Представительство")

                               Ходатайство

     В соответствии  с  Соглашением   между   Правительством   Российской

Федерации и Правительством Латвийской Республики о регулировании процесса

переселения и защите прав переселенцев от 2 июня 1993 года  прошу  выдать

мне и членам моей семьи удостоверение переселенца.

     О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

             (Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Число, месяц и год рождения __________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

   (наименование, серия, номер, когда и кем выдан, срок действия)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

          (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность

                               по диплому)

7. Профессия ____________________________________________________________

8. Место работы (последние 5 лет) _______________________________________

                                   (наименование организации, должность)

9. Семейное положение ___________________________________________________

10. Состав семьи (включая заявителя)____чел.

11. Сведения о членах семьи, намеренных переселиться со мной:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства*	Дата и место рождения	Гражданс- тво	Образова- ние (профес- сия, специаль- ность)	Место работы, должность (последние 5 лет)

______________________________

     *  степень  родства  указывается  по  отношению  к  лицу,  подающему

ходатайство

12. Адрес последнего постоянного места жительства

_________________________________________________________________________

13. Кто  из  членов  вашей  семьи  намерен остаться проживать по прежнему

адресу:

_________________________________________________________________________

14. Все ли члены семьи проживают по указанному в п.12 адресу ____________

(да/нет).  Если "нет",  укажите, кто из членов  семьи  и по какому  иному

адресу проживает ________________________________________________________

15. Имеют   ли   члены   Вашей   семьи,  достигшие  16-летнего  возраста,

паспорт________(да/нет).  Если "нет", укажите, кто не имеет паспорта и по

какой причине ___________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам и/или членам Вашей семьи статус  беженца,

вынужденного   переселенца  ________  (да/нет).  Если  "да",  укажите,  в

отношении кого,  какой статус, в каком государстве, когда и сохранятся ли

статус в настоящее время ________________________________________________

17. Выдавалось ли Вам и/или членам Вашей семьи удостоверение  переселенца

в Российскую  Федерацию  из  Латвийской  Республики  (да/нет). Если "да",

укажите,   кому,   когда   и  действительно  ли  оно  в  настоящее  время

_________________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и/или члены Вашей семьи русским языком ____ (да/нет).

19. Имеете ли Вы и/или члены Вашей семьи инвалидность ______ (да/нет).

Если "да", то укажите, кто и какой группы

_________________________________________________________________________

20. Находитесь ли Вы и/или члены Вашей семьи на военной службе по призыву

или контракту в государство выезда _________("да"/"нет").

21. Имеются ли обстоятельства,  не позволяющие  Вам  и/или  членам  Вашей

семьи  выехать  из  Латвийской  Республики  _____  (да/нет).  Если "да" -

поясните ________________________________________________________________

22. Привлекались   ли   Вы   и/или   члены   Вашей   семьи   к  уголовной

ответственности ______ (да/нет).

23. Имеете  ли  Вы  и/или  члены  Вашей  семьи  родственников,  постоянно

проживающих в Российской Федерации ______ (да/нет).  Если "да" -  укажите

степень родства и адрес их проживания ___________________________________

24. Сведения  о   занимаемом   жилье   в   Латвийской   Республике   (др.

недвижимости)

_________________________________________________________________________

25. Место предполагаемого поселения в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (указать адрес, Ф.И.О. принимающего лица, степень родства)

26. Укажите сведения о профилактических прививках Ваших детей

_________________________________________________________________________

27. Сведения об имуществе, оставляемом за собой в Латвийской Республике

_________________________________________________________________________

28. Сведения об имуществе, вывозимом в Российскую Федерацию

_________________________________________________________________________

29. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

_________________________________________________________________________

     Подтвердите своей подписью текст следующего содержания:

     Я своей подписью удостоверяю, что:

     В своем ходатайстве и всех приложенных документах указал(а) полные и

подлинные сведения.

     Мне   и   совершеннолетним   членам   моей   семьи     известно, что

предоставление ложных  сведений,  послуживших  основанием  для  получения

удостоверения переселенца, может повлечь отказ  в  предоставлении   мне и

членам моей семьи прав и льгот при переезде (переселении) в  соответствии

с Соглашением между Правительством Российской Федерации и  Правительством

Латвийской Республики о регулировании процесса переселения и защите  прав

переселенцев от 2 июня 1993 года.

     Признаю  право  Представительства  выяснять  любые  факты,   которые

связаны с моим переездом на  постоянное  место  жительства  в  Российскую

Федерацию и использовать для этой  цели  любую  информацию,   указанную в

данном ходатайстве и приложенных к нему документах (перечень определяется

Представительством).

     "___" ________ _____г.     Подписи заявителя и намеривающихся

(дата заполнения Ходатайства)   переселиться с ним совершеннолетних

                                членов семьи (с указанием фамилии,

                                инициалов и паспортных данных)

                                _____________________/___________________

                                _____________________/___________________

                                _____________________/___________________

                                _____________________/___________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации Ходатайства "   " __________ _____ г.

                                   (подпись)

Заключения Представительства по вопросу выдачи Удостоверения переселенца

_________________________________________________________________________

                                             "   " _____________ _____ г.

                                             ____________________________

                                                 (должность и подпись)

Заключения уполномоченного органа Министерства внутренних дел  Латвийской

Республики о наличии или отсутствии обстоятельств, препятствующих выезду.

Оснований для отказа в выдаче Удостоверения переселенца не имеется

"___"_______ _____г. N _________

                                             ____________________________

                                                 (должность и подпись)

имеются (указать) ___________________________________

"___"_______ _____г. N _________

                                             ____________________________

                                                 (должность и подпись)

Удостоверение переселенца выдано

                  N _______ от "___" ___________ ____г.

                  N _______ от "___" ___________ ____г.

Срок действия Удостоверения переселенца - 1 год со дня выдачи.

                      ____________________________

                          (должность и подпись)

М.П.