Приложение. Заявление об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи

Приложение
к Порядку принятия решений об оказании
в экстренных случаях бесплатной
юридической помощи гражданам
Российской Федерации, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Форма

В государственное
юридическое бюро
Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи

Я,	,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь гражданином Российской Федерации, нахожусь в трудной жизненной ситуации
(указать в чем заключается трудная жизненная ситуация)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая
(указать в чем заключается экстренный случай)
.

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать в виде правового консультирования (в устной или письменной форме), составления заявления, жалобы, ходатайства, других документов правового характера; представления интересов гражданина в судах, государственных и муниципальных органах, организациях (ненужное зачеркнуть).

Ответ прошу направить
	(указать способ информирования, адрес,
номер телефона)
Перечень прилагаемых документов:

"___" _________ 20 __ г. _________________ ______________________

                              (подпись)        (И.О. Фамилия)