Приложение

Приложение

к Порядку

предоставления мер социальной поддержки

в форме предоставления жилых помещений

гражданам, признанным пострадавшими

в результате чрезвычайной ситуации,

вызванной наводнением на территории

Хабаровского края в августе - сентябре 2013 г.

Форма

	В краевое государственное казенное учреждение - центр социальной поддержки населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки
в форме предоставления жилого помещения гражданам,
жилые помещения которых признаны непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ___________ года, место рождения ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(страна, республика)

____________________________________________________________________ _______

(край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: ______________________, серия _________,

(вид документа)

номер _____________, выдан ________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"___" __________ ____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры социальной поддержки в

форме предоставления жилого помещения, совместно со мной (указываются

сведения о членах семьи):

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _______________________,

выданный(ое) _________________________________________ "___" __________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения _____________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _______________________,

выданный(ое) _________________________________________ "___" __________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения _____________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N _______________________,

выданный(ое) _________________________________________ "___" __________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

родственные отношения _____________________________________________________

в список граждан Российской Федерации, жилые помещения которых признаны

непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации, на

получение меры поддержки в виде предоставления жилых помещений по

_______________________________________ (далее - список).

(муниципальное образование)

Акт обследования жилого помещения межведомственной комиссией органа

местного самоуправления (краевой межведомственной комиссией) от ___________

N ____

При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть пожелания на

получение меры социальной поддержки в виде ________________________________

(приобретения или строительства)

____________________________________________________________________ ______.

(жилой дом или квартира, в каком населенном пункте)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется

членами семьи):

1) ___________________________________________________ ___________________;

(Ф.И.О.) (подпись)

2) ___________________________________________________ ___________________;

(Ф.И.О.) (подпись)

3) ___________________________________________________ ___________________.

(Ф.И.О.) (подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие на обработку в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер социальной поддержки в виде строительства жилых помещений, органами местного самоуправления, органами государственной власти Хабаровского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры социальной поддержки; при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес: _______________________________________________, тел. __________

Приложение:

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения меры социальной поддержки в виде строительства жилого помещения, в том числе с тем, что получаемые жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1) ___________________________________________________ ___________________;

(Ф.И.О.) (подпись)

2) ___________________________________________________ ___________________;

(Ф.И.О.) (подпись)

3) ___________________________________________________ ___________________.

(Ф.И.О.) (подпись)