Приложение

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки в виде выплаты денежных средств
на проведение капитального ремонта
поврежденных жилых помещений гражданам,
признанным пострадавшими в результате

чрезвычайной ситуации, вызванной
наводнением на территории Хабаровского
края в августе - сентябре 2013 г.

Форма

	В краевое государственное казенное учреждение - центр социальной поддержки населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений

Прошу включить меня,			,
			(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения						года, место рождения
(страна, республика)
(край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность:								, серия		,
					(вид документа)
номер				, выдан			,
							(наименование органа, выдавшего документ)

"___" ___________ _____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

являющегося собственником поврежденного жилого помещения, расположенного по адресу:

,

(полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения, реквизиты правоустанавливающих документов на него)

и членов моей семьи (в случае если поврежденное помещение находится в долевой или общей совместной собственности):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

правоустанавливающие документы на поврежденное жилое помещение с указанием доли в

собственности

.

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

правоустанавливающие документы на поврежденное жилое помещение с указанием доли в

собственности

.

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

правоустанавливающие документы на поврежденное жилое помещение с указанием доли в

собственности

в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, по

.

(муниципальное образование края)

Общая площадь жилого помещения, подлежащая капитальному ремонту, _________________________________________________________________________ _ в соответствии с решением органа местного самоуправления о необходимости и возможности проведения капитального ремонта поврежденного жилого помещения от _________________ N ____________________.

Перечисление выплаты денежных средств на капитальный ремонт поврежденного помещения просим перечислять собственникам в равных долях/собственнику ________________________________________ (Ф.И.О. кому перечислять выплату денежных средств) (нужное подчеркнуть)
на банковский счет:
	(реквизиты банковского счета для перечисления выплаты)

Собственники с заявлением согласны (заполняется собственником/ собственниками доли поврежденного жилого помещения/гражданами, у которых поврежденные жилые помещения находятся в общей совместной собственности):

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие на обработку в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер социальной поддержки в виде строительства жилых помещений, органами местного самоуправления, органами государственной власти Хабаровского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры социальной поддержки; при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес: ______________________________________, тел. ___________

Приложение:

Подтверждаем, что ознакомлены с порядком и условиями получения меры социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденных жилых помещений, и обязуемся их выполнять:

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)"