Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к положению о городском конкурсе
профессионального мастерства бизнес-тренеров
города Хабаровска "Соавтор успеха"

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

Я

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(наименование организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении для начисления выплат по постановлениям, сдачи сведений в Пенсионный фонд и налоговую инспекцию.

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись

/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)