Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством образования
и науки Хабаровского края государственной
услуги "Аттестация педагогических работников
краевых государственных и муниципальных
образовательных учреждений на установление
соответствия квалификационным категориям
(первой или высшей)

                                                              Образец

                                            В аттестационную комиссию

                                             министерства образования

                                            и науки Хабаровского края

                                      _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                      _______________________________

                                        (должность согласно записи

                                             в трудовой книжке)

                                      _______________________________

                                       (место работы, наименование

                                             ОУ согласно уставу)

                         Заявление

      Прошу аттестовать меня в 201__ году на _________________________

                                                 (первую/высшую)

квалификационную категорию по должности "_________________________"

   С Порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных

и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(-а).

   1. Сообщаю о себе следующие сведения:

   1.1. Квалификационная   категория: (_____________________ ,срок ее

действия до _____________, или квалификационной категории не имею).

   1.2. Образование:

N	Наименование образовательного учреждения профессионального образования	Дата окончания учебного заведения	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

   1.3. Стаж работы:

Педагогический (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

   1.4. Сведения о повышении квалификации и (или) переподготовке:

N	Кол-во часов	Сроки обучения	Тематика	Наименование учреждения

   1.5. Наличие государственных и отраслевых наград, званий, ученой

степени, ученого звания: _____________________________________________

______________________________________________________________________

   2. Основанием для аттестации на __________________ квалификационную

категорию   считаю  следующие   результаты  работы,    соответствующие

требованиям,    предъявляемым  к  данной   квалификационной  категории

(требуемую информацию можно представлять в таблицах)1:

   2.1. Владею и применяю в практической профессиональной деятельности

следующие современные образовательные технологии и методики:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   2.2. Провожу работу по распространению опыта в  области  повышения

качества образования и воспитания обучающихся (воспитанников):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   2.3. Добиваюсь   следующих  результатов   освоения     обучающимися

(воспитанниками) образовательных программ и показателей  динамики   их

достижений:___________________________________________________________

______________________________________________________________________

   2.4. Обучающиеся  (воспитанники),   участвуя    в    муниципальных,

краевых,  всероссийских,   международных     олимпиадах,    конкурсах,

соревнованиях (нужное указать), показывают следующие результаты:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________

3. Согласие на использование персональных данных

В соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального   закона  от  27

сентября 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _________________

______________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы) (домашний адрес, паспорт: серия,

                   номер, кем и когда выдан)

даю    согласие  на  обработку  министерством  образования  и    науки

Хабаровского   края и краевым  государственным  бюджетным  учреждением

"Региональный центр  оценки качества  образования"  моих  персональных

данных.

   3.1. Наименование, адрес оператора, получающего  согласие  субъекта

персональных данных:

Министерство образования и  науки   Хабаровского  края,   680002,   г.

Хабаровск,   ул.   Фрунзе,   72;  Краевое   государственное  бюджетное

учреждение "Региональный центр оценки качества образования",   680011,

г. Хабаровск, пер. Зеленоборский, д. 14А.

   3.2. Цель обработки персональных данных: проведение  аттестации  на

установление соответствия квалификационной  категории,  статистическая

и аналитическая обработка итогов аттестации.

   3.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- должность, по которой аттестуюсь;

- место работы;

- образование, когда и какое  образовательное  учреждение   окончил(а),

специальность и квалификация по диплому;

- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);

- итоги проведения аттестационных процедур;

- контактные телефоны, E-mail, skype

   3.4. Перечень действий  с  персональными  данными,  на   совершение

которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов

обработки:

- сбор и обработка (систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение)) в базе  данных  аттестованных  педагогических

работников;

- использование   при  составлении    статистической  и  аналитической

отчетности  и   распространение  с  целью  формирования  краевой  базы

результатов   аттестации      педагогических     работников    краевых

государственных и муниципальных образовательных учреждений;

- размещение в свободном доступе на   официальном  сайте  министерства

образования и науки Хабаровского края    и  Краевого  государственного

бюджетного учреждения ""Региональный центр оценки качества образования"

   3.5. Срок, в течение которого действует согласие, а   также  порядок

его отзыва:

Действует в течение    неопределенного   времени;  оператор  прекращает

обработку персональных данных по требованию   субъекта,  заявленному  в

письменной форме на имя оператора.

   4. Сведения о присутствии (неприсутствии) на заседании аттестационной

комиссии министерства образования и науки края

   Прошу провести аттестацию с целью установления соответствия ________

квалификационной категории моем присутствии (без моего присутствия)

(нужное подчеркнуть).Примерные желаемые сроки аттестации

с _________ по _______ 201 __ года.

"___" ________________ 201 ___ г.

______________________                 ______________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

Телефоны:

дом.__________________

сот. _________________

служ. ________________

1 Сведения о результатах работы могут являться приложением к

заявлению и быть представлены в форме таблиц.