Приложение N 4. Аттестационный лист

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством образования
и науки Хабаровского края государственной
услуги "Аттестация педагогических работников
краевых государственных и муниципальных
образовательных учреждений на установление
соответствия квалификационным категориям
(первой или высшей)

                                                            Образец

                        Аттестационный лист 1.

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ____________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения

на эту должность __________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания ____________________________________________________

            (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

___________________________________________________________________

      и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении  квалификации  за  последние  пять  лет  до

прохождения аттестации ____________________________________________

___________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)____________

___________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________

10. Решение аттестационной комиссии _______________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность

педагогического работника) соответствует (не соответствует)

требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной

категории

11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________

На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______, против _____________

12. Примечания ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии _____________________ (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии _____________________ (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии ___________________   _____________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии __________________   ______________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной

комиссией _________________________________

Установлена ________________ квалификационная категория сроком на 5

лет распоряжением министерства образования и науки Хабаровского края

от "___" _____________ 201 __ года, N ________

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а): ___________________________

                          (подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен)

(согласна, не согласна)) __________________   _____________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)

1 Заполняется     при  аттестации   педагогических  работников  для

установления уровня квалификации требованиям, предъявляем к  первой

(высшей) квалификационным категориям.