Приложение. Акт проверки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 6 сентября 2012 г. N 3861 настоящее постановление дополнено приложением, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления

Приложение

__________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

(место составления акта)                           "___" _________ 20__г.

                                                   (дата составления акта)

                                              ____________________________

                                              (время составления акта)

                           Акт проверки

                               N___________

По адресу:  ______________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании:_____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

       (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Акт составлен: ___________________________________________________________

                    (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при

проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________________

                            (фамилии, инициалы, подпись)

Лицо(а), проводившее проверку:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку, в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:___________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), присутствовавших

             при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установ-

ленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений лиц допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку_________________________________________

                                 _________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

__________________________________________________________________________

  (фамилия имя отчество (последнее - при наличии) его уполномоченного

                        представителя)

                                                 "___" __________ 20 __ г.

                                                       __________________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки ______________________

                                                  (подпись уполномоченного

                                                   должностного лица (лиц)

                                                    проводившего проверку)