Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3
к Административному регламенту
проведения проверок граждан
при осуществлении муниципального
земельного контроля за использованием
земель на территории городского округа
"Город Хабаровск"

(наименование органа муниципального контроля)

от "___" _________________ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N ________

По адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Акт составлен:

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20__ г.

(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)