Приложение N 5. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
о порядке выдвижения и регистрации
кандидатов на должность главы
муниципального образования

(рекомендуемая форма)

                                      В избирательную комиссию

                                     муниципального образования

                               _____________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                                  от кандидата на должность главы

                                    муниципального образования

                                ____________________________________

                                    (наименование муниципального

                                            образования)

                                ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    В соответствии со статьей 70 Избирательного кодекса Хабаровского

края  прошу  зарегистрировать   назначенного   мною   уполномоченным

представителем по финансовым вопросам ______________________________

___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____ ________ ____ года, вид документа _______________

             (день) (месяц) (год)             (паспорт или документ,

___________________________________________________________________,

 заменяющий паспорт гражданина, серия, номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________,

          заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________,

                       (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица,

                              номера дома, корпуса и квартиры)

___________________________________________________________________.

                    (номер контактного телефона)

    Объем полномочий  уполномоченного  представителя  по  финансовым

вопросам указан в доверенности от ______ ___________ _______ года.

                                  (день)   (месяц)    (год)

    Приложение: 1. Копия доверенности на __ л.

                2. Письменное согласие гражданина на__ л.

                                                        _____________

                                                         (подпись)

                                                        ____________

                                                           (дата)