Приложение N 19. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 19
к Методическим рекомендациям
о порядке выдвижения и регистрации
кандидатов на должность главы
муниципального образования

(рекомендуемая форма)

                                ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

                               от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие на назначение меня членом _________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

    Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью 20 статьи 35 Избирательного кодекса Хабаровского края.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _________ _____ года, гражданство _____________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа _____________________________________________________,

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,

                                  серия и номер)

выдан _____________________________________________________________,

    (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства ____________________________________________,

                       (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица,

                              номер дома, корпус, квартира)

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

   должность, при отсутствии основного места работы - род занятий)

___________________________________________________________________.

 (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети

                               "Интернет")

                                                    ________________

                                                        (подпись)

                                                    ________________

                                                          (дата)

                                                          (дата)