Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 28 мая 2014 г. N 366 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 26 ноября 2003 г. N 154
(с изменениями от 30 сентября 2009 г.,
21 декабря 2011 г., 27 июня 2012 г., 28 мая 2014 г.)

Подписной лист
Выборы депутатов Законодательной Думы Хабаровского края
"__" __________________ года
(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по
			(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации							,
				(фамилия, имя, отчество)
родившегося					, работающего		,
	(дата рождения)					(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего
		(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_________________________________

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.