Приложение 8. Образец морской медико-санитарной Декларации

Приложение 8

                            ОБРАЗЕЦ МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

 Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые  прибывают  из

 иностранных портов.

 Представлена в порту ............ Дата ...........

 Название морского судна или судна внутреннего плавания... No. регистрации/No.  ИМО  прибывшего  из

 ...

 направляющегося    в          (Гражданство)     (Флаг     судна).........         Фамилия капитана

 ...................

 Брутто регистровый тоннаж (судна) ..............................................

 Тоннаж (судна внутреннего плавания) ...........................................

 Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/

 Свидетельство о санитарном контроле? да.......... нет.......... выдано.......... дата..........

 Требуется ли повторная инспекция? да.......... нет..........

 Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию,  определенную  ВОЗ?

 Да...нет...?

 Порт и дата посещения .....................................................

 Перечислите порты захода с начала  международной  поездки  с  датами  отправления  или  в  течение

 последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче:

 ..................................................................................................

 По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров  и  других

 лиц,  которые  произвели  посадку  на  морское  судно/судно  внутреннего  плавания    после начала

 международной поездки или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того,  какой  период

 короче, включая все порты/страны, которые они посетили  в  этот  период  (добавьте  дополнительные

 фамилии к прилагаемому списку):

 (1) Фамилия........... посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........

 (2) Фамилия ...........посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........

 (3) Фамилия ...........посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........

 Число членов экипажа на борту

 Число пассажиров на борту ...........

                                    Вопросы, касающиеся здоровья

 (1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного  рейса  по  каким-нибудь  причинам,  кроме

     несчастного случая?  да...........  нет...........    Если  да,  укажите  подробные   данные в

     прилагаемом дополнении. Общее число умерших ...........

 (2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания с подозрением

     на инфекцию необычного характера? да...........  нет...........  Если  да,  укажите  подробные

     данные в прилагаемом дополнении.

 (3) Было  ли  общее  число  больных  пассажиров  в  течение  поездки  больше  обычного/ожидаемого?

     да........... нет...........

     Сколько больных?

 (4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да...........  нет...........  Если  да,

     укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

 (5) Была ли проведена  консультация  с  врачом?  да...........  нет...........  Если  да,  укажите

     подробные данные медицинского лечения или рекомендации в прилагаемом дополнении.

 (6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут  привести  к  заражению  или

     распространению болезни? да........... нет........... Если  да,  укажите  подробные   данные в

     прилагаемом дополнении.

 (7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры  (например,  карантин,  изоляция,

     дезинфекция или деконтаминация)? да........... нет........... Если да, укажите  тип,   место и

     дату

 (8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да........... нет...........

     Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)?

 (9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да........... нет...........

 Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен  руководствоваться  следующими   симптомами в

 качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:

          (a) лихорадка, длящаяся  несколько  дней  или  сопровождающаяся  (i)   изнеможением; (ii)

              помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v)  кашлем  или  одышкой;

              (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом.

          (b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или  нарывы;  (ii)  сильная  рвота

              (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.

 Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и  ответы  на  вопросы,  которые  приведены   в этой

 Медико-санитарной декларации (в том числе  в  дополнении),  правильно  и  точно  отражают  данные,

 которыми я располагаю.

                                    Подпись........................................

                                                        Капитан

                                    Подпись........................................

                                              Судовой врач (если таковой имеется)

 Дата..................................

ДОПОЛНЕНИЕ К ОБРАЗЦУ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

Фамилия	Класс или ранг	Воз- раст	Пол	Гражданство	Порт и дата посадки на судно	Харак- тер болезни	Дата появления симптомов	Сообщено ли врачу в порту?	Исход болезни*	Лекарствен- ные средства, которые были даны пациенту, или иное лечение	Примеча- ния

______________________________

* Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.