Приложение

Приложение
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки в форме предоставления выплаты
денежных средств на строительство или
приобретение жилья гражданам, признанным
пострадавшими в результате чрезвычайной
ситуации, вызванной наводнением на
территории Хабаровского края в августе -
сентябре 2013 г., и являющихся собственниками
утраченных жилых помещений

Форма

	В краевое государственное казенное учреждение - центр социальной поддержки населения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки в форме предоставления выплаты денежных средств на строительство или приобретение жилого помещения гражданам, жилые помещения которых признаны непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации

Прошу включить меня,			,
			(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения						года, место рождения
(страна, республика)
(край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность:								, серия		,
					(вид документа)
номер				, выдан			,
							(наименование органа, выдавшего документ)

"___" ___________ _____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры социальной поддержки в форме предоставления денежных средств на строительство жилого помещения или приобретение жилья, совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ,

(полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрация)

родственные отношения

в список граждан Российской Федерации, жилые помещения которых признаны непригодными для проживания в результате чрезвычайной ситуации, на получение мер поддержки в виде:

(указать выбранную меру поддержки: на строительство или на приобретении жилого помещения)

по

(далее - список).

(муниципальное образование края)

Акт обследования жилого помещения межведомственной комиссией органа местного самоуправления от ______________ N__________.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Свидетельство на выплату обязуюсь получить лично/прошу направить заказным почтовым отправлением (указать способ получения) по адресу:

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие на обработку в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер социальной поддержки в виде строительства жилых помещений, органами местного самоуправления, органами государственной власти Хабаровского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры социальной поддержки; при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес: ____________________________________________________, тел. _______________________

Приложение:

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения меры социальной поддержки и обязуемся их выполнять.

1)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
2)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
3)				.
	(Ф.И.О.)		(подпись)"