Приложение N 5. Разрешение на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 25 июня 2014 г. N 2485 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования (обнародования) названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения на производство
земляных работ"
(с изменениями и дополнениями от 25 июня 2014 г.)

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА Управление административно-технического контроля 680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6, Тел. (4212) 75-36-59; 73-33-56; 75-20-27

РАЗРЕШЕНИЕ N ____ от ______________ на производство земляных работ

Выдано заказчику:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Исполнитель работ:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

Лицо, восстанавливающее благоустройство:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

тел.

Производство земляных работ разрешено с

по

Вид работ:

Адрес места производства работ:

в границах точек

на земельном участке длиной

м,

шириной

м.

Особые условия:

Выполнение ТУ

Разрешение оформил

(ФИО, должность)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(ФИО, должность, дата)

Разрешение продлено до "

"

20

г.

(ФИО, должность, дата)

Примечание:

Начальник управления

(подпись)

ФИО