Приложение N 4. Акт замечаний по приемке работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения на производство
земляных работ"

                 Администрация города Хабаровска

         Управление административно-технического контроля

                                 Акт

                     замечаний по приемке объекта

от "_____" ________ 20 _____ г.                           г. Хабаровск

Заказчик _____________________________________________________________

в лице представителя (Ф.И.О., должность) ______________________________

При выполнении земляных работ (вид работ) ____________________________

по адресу: ___________________________________________________________

ордер/аварийная заявка (нужное подчеркнуть) N ___ от "___" ____ 20__г.

Технические условия N _____ от "____" _______ 20 _____ года.

Выявленные замечания:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Специалист управления (должность, Ф.И.О.).____________________________

Представитель заказчика (должность, Ф.И.О.).