Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 25 июня 2014 г. N 2485 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования (обнародования) названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"
(с изменениями и дополнениями от 13 августа 2013 г.,
25 июня 2014 г.)

Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

В управление административно-технического контроля администрации города Сведения о заказчике:

Наименование

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

Банковские реквизиты (для индивидуальных предпринимателей, юридических лиц)

ИНН

Сведения о производителе работ:

Наименование

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

ИНН

Договор подряда N

от

Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N

от

должность

Ф.И.О.

подпись

тел.

Сведения о лице, восстанавливающем благоустройство после производства работ:

Наименование

Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц):

Почтовый адрес:

тел.

ИНН

Договор подряда N

от

В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Хабаровск" прошу выдать

разрешение на

по ТУ N

по адресу: г. Хабаровск

на срок

дней

в границах точек

на земельном участке длиной

м, шириной

м.

с восстановлением на