Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Хабаровска от 30 июня 2011 г. N 1976 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача ордеров на проведение земляных работ"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача ордеров на проведение земляных работ"
- Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ
Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации города Хабаровска от 25 июня 2014 г. N 2485 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования (обнародования) названного постановления
Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"
(с изменениями и дополнениями от 13 августа 2013 г.,
25 июня 2014 г.)
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В управление административно-технического контроля администрации города Сведения о заказчике: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предпринимателей и юридических лиц): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовый адрес: |
|
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Банковские реквизиты (для индивидуальных предпринимателей, юридических лиц) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ИНН |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о производителе работ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предпринимателей и юридических лиц): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовый адрес: |
|
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
|
Договор подряда N |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
должность |
|
Ф.И.О. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
подпись |
|
тел. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о лице, восстанавливающем благоустройство после производства работ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Местонахождение (адрес места регистрации для граждан, юридический адрес для индивидуальных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предпринимателей и юридических лиц): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Почтовый адрес: |
|
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
|
Договор подряда N |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Хабаровск" прошу выдать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
разрешение на |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
по ТУ N |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: г. Хабаровск |
|
на срок |
|
дней |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в границах точек |
|
на земельном участке длиной |
|
м, шириной |
|
м. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
с восстановлением нарушенного в процессе производства работ благоустройства: покрытия улиц |
|
кв. м, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
тротуара, проезда, площадки, дворовой территории |
|
кв. м (асфальт, брусчатка озелененных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
территорий |
|
кв. м, по гравийному покрытию |
|
кв. м |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в сроки с |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. по |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С требованиями Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск" ознакомлены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Разрешение доверяется получить |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
должность. Ф.И.О. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата подачи заявки |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заказчик: (законный представитель) |
|
Исполнитель работ: (законный представитель) |
|
Лицо, восстанавливающее благоустройство: (законный представитель) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) М.П. |
|
(подпись) М.П. |
|
(подпись) М.П. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О.) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||