Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования и науки Хабаровского края от 10 декабря 2014 г. N 69 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования и науки Хабаровского края
государственной услуги "Аттестация
педагогических работников краевых
государственных, муниципальных и
частных организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, на
установление соответствия
квалификационным категориям
(первой или высшей)"

(с изменениями от 20 октября, 10 декабря 2014 г.)

Образец

	В аттестационную комиссию министерства образования и науки Хабаровского края
	(фамилия, имя, отчество)
	(должность согласно записи в трудовой книжке)
	(место работы, наименование ОУ согласно уставу)
	контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 201__ году на
		(первую/высшую - указать нужное)
квалификационную категорию по должности "			"
В настоящее время (указать нужное): - имею _____________________ квалификационную категорию, срок ее действия до_____________ (Приложение N 1, копия аттестационного листа). - квалификационной категории не имею. Сообщаю о себе следующие сведения: 1) образование согласно диплому (Приложение N 2 (копия диплома)

N п/п	Наименование образовательного учреждения профессионального образования	Дата окончания учебного заведения	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

2) стаж педагогической работы (Приложение N 3, выписка из трудовой книжки, копия приказа о назначении на должность)

Педагогический (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

3) сведения о повышении квалификации, в том числе по направлению работодателя, в межаттестационный период (Приложение N 4, копия удостоверения, диплома, сертификата)

N п/п	Кол-во часов	Сроки обучения	Наименование курсов	Наименование учреждения

4) наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания (Приложение N 5, копия грамоты, удостоверения и т.д.)

5) Основанием для аттестации на заявленную квалификационную категорию считаю результаты работы, соответствующие требованиям пунктов 36, 37 Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 7 апреля 2014 г. N 276, отраженные в Приложении N 6. Примечание: все приложения должны быть заверены подписью и печатью работодателя на каждой странице. 6) Согласие на использование персональных данных В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

(ФИО, должность, место работы) (домашний адрес, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

даю согласие на обработку министерством образования и науки Хабаровского края и краевым государственным бюджетным учреждением "Региональный центр оценки качества образования" моих персональных данных. 6.1. Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Министерство образования и науки Хабаровского края, 680002, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 72; Краевое государственное бюджетное учреждение "Региональный центр оценки качества образования", 680011, г. Хабаровск, пер. Зеленоборский, д. 14А. 6.2. Цель обработки персональных данных: проведение аттестации на установление соответствия __________ квалификационной категории, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации. 6.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - должность, по которой аттестуюсь; - место работы; - образование, когда и какое образовательное учреждение окончил (а), специальность и квалификация по диплому; - стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении); - итоги проведения аттестационных процедур; - контактные телефоны, Е-mail, skype 6.4. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки: - сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагогических работников; - использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государственных и муниципальных образовательных учреждений; - размещение в свободном доступе на официальном сайте министерства образования и науки Хабаровского края и Краевого государственного бюджетного учреждения "Региональный центр оценки качества образования". 6.5. Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва: Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора. 7. Сведения о присутствии (неприсутствии) на заседании аттестационной комиссии министерства образования и науки края Прошу провести аттестацию с целью установления соответствия ________ квалификационной категории в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть). С Порядком аттестации педагогических работников краевых государственных, муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (-а). ______ _____________ 201_ г.

(подпись)		(расшифровка подписи)

Телефоны:

дом. ________________

моб. ________________

служ. ________________

e-mail: ________________