Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу главного контрольного
управления Правительства
Хабаровского края
от 20 апреля 2015 г. N 6-П

"Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
главным контрольным управлением Правительства
Хабаровского края государственной услуги по
лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Образец

Начальнику главного контрольного управления Правительства Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (копии) лицензии

Лицензиат:

				,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического
лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
просит предоставить
			(дубликат, копию - указать нужное)
лицензии N _______ от "_____" ____________ 20_______ г.
на				,
	(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с				.
		(заполняется в случае обращения за предоставлением дубликата лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление
дубликата лицензии
(заполняется в случае обращения за предоставлением дубликата лицензии)

Приложение*: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

(должность руководителя, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.		".
	(дата)

* - документ, указанный в Приложении, предоставляется Заявителем в случае обращения за выдачей дубликата лицензии".