Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу главного контрольного
управления Правительства
Хабаровского края
от 20 апреля 2015 г. N 6-П

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
главным контрольным управлением Правительства
Хабаровского края государственной услуги по
лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Образец

Начальнику главного контрольного управления Правительства Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

1.	Для юридического лица: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
	- адрес места нахождения юридического лица
2.	Для индивидуального предпринимателя: - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
	- адрес места жительства индивидуального предпринимателя
	- данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
5.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
7.	Номер телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя
8.	Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

просит выдать лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в целях осуществления следующих видов работ:
(указываются виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности)
		,
и направить в электронной форме		.
(указывается информация по вопросам лицензирования при необходимости ее получения)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины.

Приложение:

1) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих земельных участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях);

2) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности;

3) копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов;

4) копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов.

5) опись прилагаемых документов.

(должность руководителя, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.		".
	(дата)