Приложение. Акт проверки

Приложение
к Положению о проведении ведомственного
контроля за организацией работы по отбору
больных на консультацию и/или лечение в
федеральные специализированные медицинские
учреждения и/или краевые государственные
учреждения здравоохранения, контролю качества
оказания высокотехнологичной медицинской помощи

АКТ ПРОВЕРКИ

		"___" ______________ 20__
(место составления акта)		(дата составления акта)

(наименование учреждения здравоохранения)
На основании:
(наименование, номер и дата распоряжения)
была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая)
(наименование учреждения здравоохранения)
Дата и время проведения проверки: "___" ______ 20___ г. с ___ час ___ мин. до ___ час. ___ мин. Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(указать отдел министерства здравоохранения Хабаровского края)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке внештатных специалистов указываются фамилии, имена, отчества, должность)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проверки: (описывается организация работы учреждения по отбору больных, нуждающихся в оказании ВМП в федеральных специализированных медицинских учреждениях здравоохранения и в условиях данного учреждения) - наличие нормативных правовых актов, регламентирующих данный раздел работы; - приказ о врачебной комиссии; - организация работы контроля за качеством оказания медицинской помощи; - т.д. В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы:

	Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество должность руководителя, иного должностного лица)
		"__" _____________ 20___ г.
		(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

К акту проверки прилагаются объяснения работников проверяемого учреждения здравоохранения, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы или их копии.