Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 31 октября 2012 г. N 230 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 23 апреля 2003 г. N 113
(с изменениями от 21 декабря 2011 г.,
31 октября 2012 г.)

                        Подписной лист референдума

                             Хабаровского края

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

                    референдума по вопросу (вопросам):

      _______________________________________________________________

                     (вопрос (вопросы) референдума) <1>

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, с указанием даты его выдачи,

                                     наименования или кода выдавшего его

                                 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                        подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению

референдума Хабаровского края:

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

по проведению референдума Хабаровского края, дата его выдачи и наименование

                комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                                   Специальный счет референдума N _________

    --------------------------------

    <1>  Текст  подстрочников,  а  также  сноска  в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.