Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу главного контрольного
управления Правительства
Хабаровского края
от 20 апреля 2015 г. N 6-П

"Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
главным контрольным управлением Правительства
Хабаровского края государственной услуги по
лицензированию деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Образец

Начальнику главного контрольного управления Правительства Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Лицензиат (правопреемник):			,
		(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица или
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)
просит переоформить лицензию N _____ от "___" __________ 20__ г.
на			,
	(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи со следующими причинами (заполнить таблицу в соответствии с причиной переоформления лицензии):

Реорганизация юридического лица в форме преобразования
1.	Новые сведения о юридическом лице: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
	- адрес места нахождения юридического лица
2.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
3.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
4.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке на учет в налоговом органе:
6.	Номер телефона юридического лица:
7.	Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: Реорганизация юридических лиц в форме слияния
1.	Сведения о правопреемнике реорганизованных юридических лиц: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица - адрес места нахождения юридического лица
2.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
3.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
4.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке на учет в налоговом органе:
6.	Номер телефона юридического лица:
7.	Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
9.	Номер и дата выдачи лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности каждого юридического лица, участвующего в слиянии
Намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии:
2.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по не указанному в лицензии адресу
Прекращение деятельности по указанным в лицензии одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления
	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, с указанием даты, с которой она фактически прекращена.
Намерение внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.	Сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять:
2.	Сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращаются
3.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
Изменение наименования юридического лица или адреса места его нахождения, либо изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
1.	Новые сведения о лицензиате:
2.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя) Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии ___________________________ _____________________________________________________________

Приложение: оригинал лицензии N _______ от ____________.

(должность руководителя, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.		".
	(дата)