Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) краевого материнского
(семейного) капитала, в том числе
в электронном виде

В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по "

наименование учреждения

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))

1. Статус
	(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения
	(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем гарантийного письма)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Номер гарантийного письма

5. Гарантийное письмо выдано
(кем и когда выдано)

6. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал
	(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала на: 1) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

(если приобретение, строительство или реконструкция осуществляется супругом владельца гарантийного письма, то указать данное обстоятельство)

в размере _________ руб. ______ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению; 2) получение образования ребенком (детьми) а) оплату платных образовательных услуг в размере _______ руб. ____ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. Иные, связанные с получением образования расходы: б) оплату проживания в общежитии в размере _____________________________ рублей _______________________ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. в) компенсацию расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения и (или) обратно в размере ____________________________ рублей ________________ коп.

(сумма прописью)

Перечислить

Указать способ получения: почтовое отделение или кредитное учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета) г) оплату расходов по проезду ребенка (детей) к месту обучения и (или) обратно

вид транспорта

воздушный, железнодорожный, водный

маршрут, дата вылета (поездки)

Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по предварительному бронированию и продаже билетов,

(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)

3) оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям) а) оплату платных медицинских услуг в размере ___________ руб. _______ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. б) оплата технических средств реабилитации в размере _______ руб. ____ коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. в) компенсацию расходов по оплате проезда к месту оказания медицинских услуг и обратно в размере ______________________ рублей ______________ коп.

(сумма прописью)

Перечислить

Указать способ получения: почтовое отделение или кредитное учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета)

г) оплату стоимости проезда к месту оказания медицинских услуг и обратно вид транспорта

воздушный, железнодорожный, водный

маршрут, дата вылета (поездки)

Информация о транспортной организации, предоставляющей услуги по предварительному бронированию и продаже билетов

(наименование организации, адрес места нахождения, телефон)

Сведения о сопровождающем лице (сопровождающих лицах) - если требуется по заключению врачебной комиссии

(фамилия, имя, отчество, данные документа удостоверяющего личность)

Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее __________________________________. Если распоряжалась(ся) в ином учреждении,      (указать - не распоряжалась(ся),                  распоряжалась(ся)

то указать в каком

.

Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не лишалась(ся), (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на краевой материнский (семейный) капитал,

.

(указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 11 ноября 2011 г. N 377-пр, ознакомлен(а)				.
	(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2011 г. N 422-пр, ознакомлен(а)				.
			(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала на оплату медицинских услуг, оказываемых родителю (родителям) и (или) ребенку (детям), утвержденными постановлением Правительства Хабаровского края от 19 декабря 2011 г. N 426-пр, ознакомлен(а)				.
	(подпись заявителя)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупреждена (предупрежден)				.
		(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных. Уведомление о результатах рассмотрения заявления

(указать способ получения уведомления: получу лично, направить по почте, по электронной почте и т.п.)

	(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	(подпись специалиста)

Заявление о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)

	Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение) Заявление о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)

	Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)