Приложение N 2. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на земельный участок проверяемого лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
проведения проверок юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при
осуществлении муниципального земельного
контроля за использованием земель на
территории городского округа
"Город Хабаровск"

(наименование органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

г. Хабаровск,

от "

"

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

АКТ N

о воспрепятствовании доступу должностного лица на земельный участок проверяемого лица

При проведении проверки

,

(полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. индивидуального

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", должностным лицам, осуществляющим муниципальный земельный контроль:

,

(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)

уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с распоряжением (приказом) от "___" ____________ 20 г. N _____ было воспрепятствовано в доступе на земельный участок проверяемого лица, расположенного по адресу:

(адрес земельного участка)

Должностные лица, проводящие проверку:

(Ф.И.О. должностного лица)

(подпись, дата)

(Ф.И.О. должностного лица)

(подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого лица:

(Ф.И.О. должностного лица)

(подпись, дата)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)