Приложение N 10. Типоваое согласие на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников администрации г. Хабаровска, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N 10

Утверждено
распоряжением
администрации
города Хабаровска
от 4 июня 2014 г. N 322-р

ТИПОВОЕ СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников администрации г. Хабаровска, а также иных субъектов персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ная) по адресу __________________________________

___________________________________________________________________,

           (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ________ N ___________, выдан _______________________,

                                                (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным     лицам      администрации      города     Хабаровска,

зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса,

д. 66, на обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий   (операций),   совершаемых   с   использованием    средств

автоматизации или без  использования  таких средств с  персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

____________________________________________________________________

               (перечень персональных данных)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я ознакомлен(а), что:

1. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до момента достижения цели(ей) обработки персональных данных или наступления иных законных оснований.

2. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

3. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Хабаровска вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Дата начала обработки персональных данных: ______________________

                                               (число, месяц, год)

    ___________________            ___________________________

         (подпись)                    (расшифровка подписи)

   "___" ___________ 20___ г.