Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Положению о предоставлении субсидий из бюджета
городского округа "Город Хабаровск" организациям
инфраструктуры поддержки малого и среднего
предпринимательства для изготовления экспозиций городского
округа "Город Хабаровск" для представления на отечественных
и зарубежных выставочных площадках

Анкета

____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Ф.И.О. руководителя, телефон
2.	Почтовый адрес (место фактического нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
3.	Юридический адрес
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
7.	Банковские реквизиты: наименование банка расчетный счет корреспондентский счет ИНН БИК КПП
8.	Ф.И.О. контактного лица, телефон, факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, даю согласие администрации города Хабаровска на обработку и размещение данных, содержащихся в данной анкете, для размещения их в реестре получателей муниципальной поддержки.

Подпись заявителя         __________________________________________

                                   (Ф.И.О., расшифровка подписи)

"_____" ____________ 20__ г.

  М.П.