Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку регистрации и учета
информационных конструкций
на территории городского округа
"Город Хабаровск"

					(наименование уполномоченного органа
					администрации города)
					от
					(фамилия, имя, отчество или
					полное наименование, организационно-
					правовая форма)
					(электронный / почтовый / юридический
					адрес)
					фамилия, имя, отчество,
					должность руководителя)
					(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать размещение информационной конструкции на здании, сооружении, земельном
участке (нужное подчеркнуть) расположенном по адресу:
.
Приложение:
	дизайн-проект информационной конструкции на ___ л. в ___ экз.;
	копия свидетельства о государственной регистрации права на недвижимое имущество, в том числе земельный
	участок, к которому планируется присоединить информационную конструкцию (для движимых вещей - акт ввода в эксплуатацию на ___ л. в ___ экз.;
	данные о заявителе:
	- копия паспорта гражданина Российской Федерации на ___ л. в ___ экз.; - копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) на ___ л. в ___ экз.; - копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе заявителя на ___ л. в ___ экз.
Прошу принятое решение (согласование или отказ в согласовании дизайн-проекта информационной конструкции):
	выдать лично на руки;
	направить по почте.
		/		/					/
(дата)			(подпись)					(Ф.И.О.)