Приложение N 4. Заявление на регистрацию информационной конструкции

Приложение N 4
к Порядку регистрации и учета
информационных конструкций
на территории городского округа
"Город Хабаровск"

Директору департамента муниципальной собственности администрации г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ на регистрацию информационной конструкции

Прошу осуществить регистрацию информационной конструкции на срок ________ лет (мес.)

Заявитель

в лице

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

Электронный адрес

телефон:

ИНН

Банковские реквизиты (расчетный счет)

Адрес места расположения информационной конструкции:

район:

Центральный,

Южный,

Кировский,

Краснофлотский

Железнодорожный

улица

N дома

дополнение к адресу

Тип информационной конструкции

Габаритные размеры информационной конструкции (м)

количество сторон _______ площадь информационной конструкции (м(2) ____________________________

Вид подсвета:

внешний,

внутренний,

без подсвета; тип иллюминации

(светодиодная, иная), площадь (м(2)

Собственность:

федеральная,

краевая,

муниципальная,

частная,

общедолевая (МКД)

Приложение:

данные о заявителе:

копия паспорта физического лица;

копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

копия свидетельства о регистрации в качестве юр. лица (индивидуального предпринимателя);

доверенность.

подтверждение в письменной форме согласия собственника соответствующего недвижимого имущества

на присоединение к этому имуществу информационной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества;

протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме в случае, если для

установки и эксплуатации информационной конструкции необходимо использование общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, при его отсутствии в департаменте муниципальной собственности;

договор на размещение информационной конструкции с собственником имущества, к которому

планируется присоединение информационной конструкции;

выписка из единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним,

подтверждающая право собственности, право хозяйственного ведения, право оперативного управления, иное вещное право на недвижимое имущество, к которому предполагается присоединение информационной конструкции;

подтверждение платы за размещение информационной конструкции на имуществе города;

топографическая съемка территории места установки информационной конструкции (М 1:500);

дизайн-проект в цветном исполнении, согласованный с:

департаментом муниципальной собственности администрации города;

департаментом архитектуры, строительства и землепользования администрации города;

министерством культуры Хабаровского края;

собственником или иным законным владельцем соответствующего имущества;

проектная документация на информационную конструкцию площадью более 15 м(2);

паспорт размещения информационной конструкции в цветном исполнении - 2 экз.

С требованиями к распространению информационных конструкций на территории городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен, обязуюсь выполнять.

Заявитель:

(подпись)

М.П.

Дата подачи заявления "____" ______________________ 20____ г.