Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое помещение"

                                     В управление жилищного фонда и

                                     приватизации жилья администрации

                                     города Хабаровска

                           Заявление

                     о переводе помещения

от

_____________________________________________________________________

     (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо

_____________________________________________________________________

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося

            в общей собственности двух и более лиц,

_____________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

             в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание: для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество

(последнее  при   наличии),  реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан),   почтовый  адрес,  номер

телефона; для представителя физического лица   указываются:  фамилия,

имя, отчество   (последнее  при  наличии)   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,  организационно-право-

вая форма, почтовый адрес, номер телефона,  фамилия,   имя,  отчество

лица, уполномоченного представлять  интересы   юридического  лица,  с

указанием реквизитов документа,  удостоверяющего  эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью __________ кв. м,

находящегося по адресу:

_____________________________________________________________________

             (наименование городского поселения,

_____________________________________________________________________

        улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ____ , корпус (владение, строение) ______ , квартира __________ ,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в  целях

использования помещения в качестве

________________________________________

(вид использования помещения)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление: "___" ______ 20 _____ г. ___________

_________  _______________________

 (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______ 20 ____ г.

_________  _______________________

 (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _______ 20 ____ г.

_________  _______________________

 (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "___" _________ 20 ____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов  "___" ______ 20 ___ г. N ____

Расписку получил:       "___" __________ 20 _____ г.

                      ________________________

                        (подпись заявителя)

____________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

____________________________________________            _____________

принявшего заявление)                        (подпись)