Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве евразийского патентного поверенного

Приложение N 2

к Положению о евразийских патентных

поверенных, утвержденному приказом ЕАПВ

29 января 2007 г. N 1

                                                  Президенту Евразийского

                                                     патентного ведомства

                              11. Заявление

 Прошу  зарегистрировать  меня   в   качестве   евразийского   патентного

 поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

                                 (если имеется)

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Постоянное местожительство ______________________________________

 ________________________________________________________________________

     5. Дата и  номер  документа  о  регистрации  в  качестве  патентного

 поверенного в _______________________________ __________________________

                    (название государства)     (дата и номер документа)

     6. Дата регистрации Евразийским патентным ведомством _______________

     7. Адрес  для  переписки  (в  пределах  территории  Договаривающихся

 государств), телефон, факс, адрес электронной почты и т.д.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     10. Сведения о паспорте или заменяющем его документе _______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 К заявлению прилагаю:

 Квитанцию об уплате сбора за регистрацию в установленном размере.

                                                                (подпись)

                                                                   (дата)