Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала

Форма

В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по "

____________________________________________________________________

                    наименование учреждения

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

              отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

1. Статус

____________________________________________________________________

              (мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол

____________________________________________________________________

                (женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения

____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

4. Место рождения

____________________________________________________________________

         (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                 кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство

____________________________________________________________________

              (гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________

    иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

8. Решение о предоставлении регионального  материнского  (семейного)

капитала ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (номер, дата, кем и когда выдано)

9. Адрес места жительства (места пребывания) _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                            проживания)

10. Дата рождения ребенка, в связи  с  рождением  которого  возникло

право на региональный материнский (семейный) капитал _______________

                                                 (число, месяц, год)

11. Сведения о представителе _______________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                           проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

14. Прошу   направить   средства   (часть   средств)   регионального

материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                      (указать вид расходов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (если приобретение, строительство или реконструкция осуществляется

  супругом лица, получившего решение о предоставлении, то указать

                   данное обстоятельство)

в размере ______ руб. ____ коп. ____________________________________

____________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении  к  настоящему

заявлению;

2) оплату платных образовательных услуг в размере _____ руб. __ коп.

___________________________________________________________________;

                         (сумма прописью)

3) оплату иных связанных с получением образования расходов в размере

_______________ руб.____ коп._______________________________________

                                        (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в  приложении к  настоящему

заявлению.

К иным, связанным с получением образования относятся расходы:

а) оплата  пользования  жилым  помещением  и  коммунальных  услуг  в

общежитии,  предоставляемом  организацией   обучающимся  на   период

обучения; в размере __________________________ рублей _________ коп.

____________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

б) оплата содержания ребенка (детей) и (или)  присмотра  и  ухода за

ребенком  (детьми)   в  организации,   реализующей   образовательные

программы дошкольного образования и (или) образовательные  программы

начального общего, основного общего и среднего общего образования.

оплату проживания в общежитии в размере __________ рублей _____ коп.

____________________________________________________________________

                        (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении  к  настоящему

заявлению.

4) оплату технических средств реабилитации в размере __________ руб.

____ коп. __________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в  приложении к  настоящему

заявлению.

Перечислить ________________________________________________________

              (указать способ получения: почтовое отделение или

             кредитное учреждение (наименование, отделение/филиал,

                                 номер счета)

Средствами регионального материнского (семейного) капитала ранее

____________________________________________________________________

       (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Если распоряжалась (ся) в ином учреждении, то указать в каком

____________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на региональный материнский (семейный) капитал,

____________________________________________________________________

          (указать - не лишалась (ся), (лишалась (ся)

умышленных   преступлений,   относящихся   к  преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей)

____________________________________________________________________

   (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об ограничении в родительских правах в отношении  ребенка, в

связи  с  рождением  которого   возникло   право   на   региональный

материнский (семейный) капитал,

____________________________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на региональный материнский (семейный) капитал,

____________________________________________________________________

            (указать - не принималось (принималось)

    С Правилами направления  средств  (части средств)  регионального

материнского  (семейного)  капитала  в  связи  с  рождением  второго

ребенка на улучшение жилищных условий, утвержденными  постановлением

Правительства Хабаровского края от 02 июля 2019 г.  N 266-пр,

ознакомлен(а) ________________________

                 (подпись заявителя)

    С Правилами  направления  средств  (части средств) регионального

материнского  (семейного)  капитала  в  связи  с  рождением  второго

ребенка на получение образования ребенком (детьми)  и  осуществление

иных связанных с получением  образования ребенком (детьми) расходов,

утвержденными постановлением Правительства  Хабаровского  края от 02

июля 2019 г. N 265-пр, ознакомлен(а) ________________________

                                        (подпись заявителя)

    С Правилами направления  средств  (части средств)  регионального

материнского  (семейного)  капитала  в  связи  с  рождением  второго

ребенка  на   приобретение  товаров  и  услуг,  предназначенных  для

социальной   адаптации  и  интеграции  в  общество  детей-инвалидов,

утвержденными  постановлением  Правительства  Хабаровского  края  от

24.07.2019 г. N 302-пр, ознакомлен (а) _____________________________

                                            (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений

предупреждена (предупрежден) _______________________________________

                                    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку своих  персональных

данных и данных детей.

Уведомление о результатах рассмотрения заявления

____________________________________________________________________

 (указать способ получения уведомления: получу лично, направить по

            почте, по электронной почте и т.п.)

___________________ ________________________

      (дата)          (подпись заявителя)

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам _______________________

            (подпись специалиста)

Заявление о   распоряжении   средствами  регионального  материнского

(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ____________

____________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял    _______________________ _________________________

          (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

____________________________________________________________________

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  распоряжении   средствами  регионального  материнского

(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ____________

____________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял     _______________________ _________________________

           (дата приема заявления)   (подпись специалиста)