Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

             участников местного референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами):

"_______________________________________________________________________"

           (с инициативой принятия нормативного правового акта:

"______________________________________________________________________")

и зарегистрированную ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ______, выданное "__" _____________.

N

п/п

Фамилия,имя, отчество

Дата рождения (число,месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата выдачи паспорта

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                  документа лица, собиравшего подписи)

__________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный  представитель  инициативной группы  (политической партии,

иного общественного объединения): _______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

 уполномоченного представителя инициативной группы, политической партии,

                  иного общественного объединения

_________________________________

     (подпись и дата ее внесения)