Приложение. Заявление о предоставлении помещения для проведения встреч депутата с избирателями

Приложение
к Порядку
предоставления помещений для
проведения встреч депутатов
с избирателями на территории
муниципального образования
городского округа
"Город Комсомольска-на-Амуре"

Форма

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                       органа администрации города

                                          Комсомольска-на-Амуре)

                                      от ___________________________

                                              (Ф.И.О. депутата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении помещения для проведения

                    встреч депутата с избирателями

    В  соответствии  пунктом  5.3  статьи  40  Федерального  закона

от 06.10.2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах  организации местного

самоуправления в Российской Федерации" прошу предоставить помещение

по адресу:

город Комсомольск-на-Амуре, наименование организации, учреждения

______________________________ улица ______________________________,

дом N ________ для проведения публичного мероприятия в форме собра-

ния, встречи с избирателями, которое планируется

"___" ______________ 20___ года в _________________________________,

                                  (время начала проведения встречи)

продолжительностью ___________________________

                   (продолжительность встречи)

    Примерное число участников: ___________________________________

    Ответственный за проведение мероприятия (встречи) _____________

___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., статус)

    Контактный телефон ____________________________________________.

    Дата подачи заявки: "___" _______________ 20___ г.

Депутат _________________ _____________________________

            (подпись)         (расшифровка подписи)