Приложение III. Европейский исполнительный лист по подлинным документам

Приложение III

Европейский исполнительный лист
по подлинным документам

1. Государство-член ЕС, в котором принято решение:

Бельгия [], Чешская республика [], Германия [], Эстония [], Греция [], Испания [], Франция [], Ирландия [], Италия [], Кипр [], Латвия [], Литва [], Люксембург [], Венгрия [], Мальта [], Нидерланды [], Австрия [], Польша [], Португалия [], Словакия [], Словения [], Финляндия [], Швеция [], Соединенное Королевство Великобритании []

2. Суд/судебный орган, выдавший исполнительный лист:

2.1. Наименование:

2.2. Адрес:

2.3. Тел./факс/e-mail:

3. Суд/судебный орган, утвердивший подлинный акт (если он не совпадает с указанным в п. 2):

3.1. Наименование:

3.2. Адрес:

3.3. Тел./факс/e-mail:

4. Подлинный акт:

4.1. Дата:

4.2. Регистрационный номер:

4.3. Стороны:

4.3.1. Наименование и адрес кредитора(ов):

4.3.2. Наименование и адрес должника (ов):

5. Денежные требования:

5.1. Основная сумма:

5.1.1. Валюта:

Евро [], Кипрский фунт [], Чешская крона [], Эстонская крона [], Фунт стерлингов [], Венгерский форинт [], Литовский лит [], Латвийский лат [], Мальтийская лира [], Польский злотый [], Шведская крона [], Словацкая крона [], Словенский толар [], другая (указать) []

5.1.2. Если иск связан с периодическими платежами:

5.1.2.1. Размер каждого очередного платежа:

5.1.2.2. Срок уплаты первого платежа:

5.1.2.3. Срок уплаты последующих платежей:

еженедельно [] ежемесячно [] другое (указать) []

5.1.2.4. Срок требований

5.1.2.4.1. неопределенный [] или

5.1.2.4.2. срок уплаты последнего платежа:

5.2. Процент

5.2.1. Процентная ставка:

5.2.1.1. __% или

5.2.1.2. __% сверх базовой процентной ставки Европейского центрального банка*(13)

5.2.1.3. Другое (указать)

5.2.2. Проценты подлежат взысканию из:

5.3. Сумма расходов, подлежащих возмещению:

6. Подлинный акт подлежит исполнению в государстве-члене ЕС, в котором он был принят []

Составлен в ________________________ Дата_____________________________

__________________________________

(подпись и/или печать)