Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
ФОРМУЛЯР
о переводе назначенной пенсии*
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии ____________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения _______________________
________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
Гражданство ____________________________________________________________
Пол ____________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ___________________________________
________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования
________________________________________________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления __________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда за пределы: Российской Федерации/
Республики Беларусь ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выезда из: Российской Федерации __________________/ Республики
Беларусь _____________________
Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал
пенсию (указать адрес) _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Пенсию:
/-\ /-\ /-\
| | по старости (| |на общих условиях, | |на льготных условиях)
\-/ (возрасту) \-/ \-/
/-\
| | по инвалидности
\-/
/-\
| | за выслугу лет (для Республики Беларусь)
\-/
/-\
| | по случаю потери кормильца
\-/(__ количество иждивенцев)
/-\
| | работаю
\-/
/-\
| | не работаю
\-/
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию;
Республику Беларусь ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны ________________________
МП подпись
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
принявшим решение на основании формуляра
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии_________________________
Вид установленной пенсии _______________________________________________
Срок, на который установлена пенсия ____________________________________
Размер установленной пенсии ____________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным
органом (организацией) другой Стороны:
Начало периода |
Окончание периода |
Место работы |
Тип местности |
Профессия, должность |
Основания внесения записей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
Федерацию ______________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны ______________________________
МП подпись
_________________________________
* Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.