Приложение N 3. Формуляр о переводе назначенной пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

                                 ФОРМУЛЯР

                      о переводе назначенной пенсии*

  I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

                      по месту жительства заявителя

 Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии ____________________

 Вид назначенной пенсии и основание ее назначения _______________________

 ________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

 Гражданство ____________________________________________________________

 Пол ____________________________________________________________________

 Паспортные данные:

 номер, серия, кем выдан, дата выдачи ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 N свидетельства  государственного  социального  страхования/N страхового

 свидетельства       государственного             пенсионного страхования

 ________________________________________________________________________

 Адрес места жительства на момент заполнения заявления __________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

 Адрес места жительства  до  выезда  за  пределы:  Российской  Федерации/

 Республики Беларусь ____________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата выезда  из:  Российской  Федерации  __________________/  Республики

 Беларусь _____________________

 Наименование  компетентного  органа  (организации),  который  выплачивал

 пенсию (указать адрес) _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Пенсию:

/-\                        /-\                   /-\

| | по старости           (| |на общих условиях, | |на льготных условиях)

\-/ (возрасту)             \-/                   \-/

/-\

| | по инвалидности

\-/

/-\

| | за выслугу лет (для Республики Беларусь)

\-/

/-\

| | по случаю потери кормильца

\-/(__ количество иждивенцев)

/-\

| | работаю

\-/

/-\

| | не работаю

\-/

 Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии,  произошедшие

 после  выезда  на  постоянное  жительство   в:   Российскую   Федерацию;

 Республику Беларусь ____________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель компетентного

 органа (организации) Стороны                    ________________________

                                                         МП подпись

 II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

                 принявшим решение на основании формуляра

 Сведения о назначении  либо отказе в назначении пенсии:

 Дата назначения либо отказа в назначении пенсии_________________________

 Вид установленной пенсии _______________________________________________

 Срок, на который установлена пенсия ____________________________________

 Размер установленной пенсии ____________________________________________

 Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении  пенсии  компетентным

 органом (организацией) другой Стороны:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

 Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии,  произошедшие

 после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую

 Федерацию ______________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель компетентного

 органа (организации) Стороны              ______________________________

                                                       МП подпись

_________________________________

* Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.